1. ¿Qué siente el paciente cuando se toca el cerebro durante una cirugía con el paciente despierto?
Para extirpar tumores cerebrales existe la "craneotomía con paciente despierto". Como el paciente está consciente, puede describir con sus propias palabras lo que siente cuando se estimula su cerebro. Puesto que el dolor se percibe en el cerebro, uno podría pensar que si un instrumento toca ese órgano, debería haber un dolor intenso. Sin embargo, al revisar los registros de esta cirugía, el grupo de investigación de Fontaine observó algo diferente: hubo 93 casos en los que la estimulación mecánica provocó dolor entre 53 pacientes, lo que representa aproximadamente una cuarta parte de las personas operadas [1].
Lo importante es dónde se estimuló y apareció dolor. Las zonas estimuladas registradas no fueron el tejido cerebral en sí, sino las membranas que cubren el cerebro y los pequeños vasos sanguíneos. Se considera que el tejido cerebral, por lo general, no siente dolor [2]. Entonces, ¿qué es exactamente ese "alrededor del cerebro" donde se sintió el dolor?
2. ¿Qué partes de la cabeza duelen realmente cuando tenemos dolor de cabeza?
El cerebro está envuelto por membranas delgadas. La membrana exterior resistente se llama duramadre, y la que se adhiere estrechamente a la superficie cerebral es la piamadre. En varios puntos de estas membranas pasan vasos sanguíneos. Al contar las zonas donde apareció dolor en los registros de Fontaine, hubo 30 casos en la duramadre y 61 en la piamadre y pequeños vasos cerebrales. De los 93 casos totales, la piamadre y los pequeños vasos representaron aproximadamente dos tercios (61 ÷ 93 ≈ 0,66). Se reportó que el dolor era agudo, fuerte, breve y cesaba inmediatamente al detener la estimulación [1].
En explicaciones médicas, se mencionan como tejidos sensibles al dolor dentro de la cabeza: la duramadre (especialmente en la base del cráneo), las arterias de la duramadre, los senos venosos, las arterias gruesas en la base del cerebro y algunos nervios craneales. El dolor de cabeza no ocurre porque el cerebro esté dañado, sino porque se estimulan los vasos y nervios de las membranas que lo cubren y los tejidos cercanos, y esa señal es recibida por el cerebro como dolor [2].
Desde un estudio de Ray y Wolff en 1940, se creía que la piamadre y los pequeños vasos cerebrales eran insensibles al dolor. Fontaine y su equipo señalan que estos también pueden sentir dolor [1]. Se trata de observaciones accidentales durante la cirugía, donde no se midió la intensidad del estímulo, por lo que son hallazgos preliminares; aun así, la comprensión sobre qué partes de la cabeza duelen sigue actualizándose. Una vez identificado el lugar del dolor, ¿a qué parte del cerebro llega esa señal?
3. ¿Llega la señal de dolor a un solo punto del cerebro o a varios?
La señal de dolor nace cuando los nociceptores (sensores en la piel y otros tejidos) reaccionan ante estímulos que podrían dañar el tejido. La señal viaja por los nervios sensoriales hasta la médula espinal, pasa por el tálamo y llega a la corteza cerebral [3]. ¿Existe un único "centro" del dolor en alguna parte del cerebro?
En estudios de imágenes cerebrales (PET) que investigan la actividad humana, se han organizado las áreas que mostraron una actividad más consistente al aplicar estímulos de dolor. Estas son: la ínsula y la corteza cingulada anterior del lado opuesto al estímulo, el tálamo y el área premotora en ambos lados, y la parte central del cerebelo [4].
Aunque hablemos de "el lugar del dolor", las áreas abarcan varias regiones. No es que se ilumine una sola habitación, sino que parece encenderse la luz en muchas a la vez. Sin embargo, esto describe los lugares donde la actividad es notable según las imágenes; los detalles específicos de cada función aún no están completamente definidos. Si hay múltiples áreas activas, ¿qué responsabilidad tiene cada una?
4. ¿Procesa el cerebro por separado el lugar y la intensidad del dolor y la sensación desagradable?
Pensemos en una inyección: sabemos que es "en el brazo derecho, aquí, un pinchazo". Identificamos el lugar y la intensidad. Al mismo tiempo, surge la sensación de "qué desagradable" o "ojalá termine pronto". ¿Son estas dos cosas distintas?
En las clasificaciones por roles de las áreas cerebrales relacionadas con el dolor, las cortezas somatosensoriales primaria y secundaria se relacionan con el lugar y la intensidad (el aspecto sensorial). La corteza cingulada anterior, la parte anterior de la ínsula y la amígdala, entre otras, se relacionan con la incomodidad (el aspecto emocional) [5].
Una revisión general en japonés también indica que el dolor es una experiencia compuesta por un lado sensorial, relacionado con reconocer el lugar y la intensidad, y un lado emocional desagradable, y que existen vías sensoriales y emocionales [8]. No obstante, dividirlo perfectamente en dos sistemas es una visión simplificada. Se escribe que aún hay muchas partes desconocidas sobre las funciones específicas de cada vía [8]. Es mejor interpretarlo como que existe una tendencia a que la "intensidad" y la "desagradabilidad" tiendan a procesarse en regiones distintas del cerebro. Ambas son experiencias que se relacionan mutuamente. Por cierto, ¿es lo mismo la reacción de los "sensores" que crean el dolor y lo que nosotros percibimos como "dolor"?
5. ¿Es lo mismo reaccionar a un estímulo que sentir dolor?
La Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (IASP) define el dolor como una "experiencia sensorial y emocional desagradable asociada a, o similar a, un daño tisular real o potencial". Esta definición incluye notas que indican que "el dolor y la nocicepción son fenómenos distintos" y que "el dolor es siempre una experiencia personal" [6].
La nocicepción es la función de los sensores reaccionando a estímulos que podrían dañar el tejido. Que el sensor haya reaccionado no es lo mismo que si la persona sintió dolor o no. La nocicepción y el dolor son fenómenos diferentes. Por tanto, pensar que "dolor = reacción del sensor" no es exacto.
Esta definición fue revisada por primera vez desde 1979 en el año 2020 [7]. La frase "o similar a" se añadió en esta revisión [6].
Conectando todo lo anterior, vemos que el cerebro es quien recibe el dolor, pero sus propios tejidos normalmente no tienen sensores de dolor. En los dolores de cabeza, el dolor de las membranas y vasos llega al cerebro, y varias áreas cerebrales parecen tratar por separado "lugar e intensidad" y la "desagradabilidad".
6. Actividad: recuerda un dolor pasado y divídelo en tres partes
Intenta recordar una vez que te golpeaste o lastimaste. Escribe en papel: 1) ¿Dónde fue?, 2) ¿Qué tan fuerte fue? y 3) ¿Cómo se sintió de desagradable?. Prueba esta actividad para ver si lo primero y lo segundo corresponden al aspecto sensorial, y el tercero al emocional. No importa cuál predomine; varía según la persona y la situación. Nota de seguridad: Si tienes una lesión en este momento, muéstrale a un adulto antes de intentar recordar.
Si quieres leer más, la revisión general en japonés menciona la división entre sistemas sensoriales y emocionales [8]. Usa el capítulo 4 de este artículo como guía para comparar cómo se separan "lugar e intensidad" y la "desagradabilidad". La definición del dolor puede leerse en la página de la IASP [6].