1. El HLA: la etiqueta con la que el cuerpo distingue lo propio de lo ajeno
Una de las tareas más importantes del sistema inmunitario es separar lo que pertenece al cuerpo de lo que es extraño. Un órgano trasplantado viene de otra persona, y el sistema inmunitario puede reconocerlo como ajeno y rechazarlo. Según el centro alemán DRZE, el sistema HLA (siglas en inglés de «antígenos leucocitarios humanos») tiene un papel decisivo en que un trasplante se reconozca como propio o como ajeno. Los HLA están en casi todas las células del cuerpo. [1]
Heredas tu tipo de HLA de tu madre y de tu padre, y se averigua analizando una muestra de ADN sacada de la sangre. Hay muchísimos tipos distintos, así que la mayoría de las personas son diferentes entre sí. Las mejores probabilidades de encontrar un buen parecido están entre los familiares cercanos, sobre todo hermanos y hermanas, aunque también es posible con donantes sin parentesco. [2]
Por eso el grupo sanguíneo no es suficiente: es solo una de las etiquetas, y el HLA es otra, mucho más variada. Pero ¿cuánto pesa realmente que el HLA coincida?
2. Cuánto importa que el HLA del órgano se parezca al del paciente
Si el HLA del donante es distinto, el sistema inmunitario del paciente puede notar la diferencia, atacar el riñón y dañarlo. Cuanto mejor es el parecido, mejores son las probabilidades de que el trasplante funcione a largo plazo. Eso sí, un parecido perfecto es lo mejor pero no siempre es imprescindible: muchos trasplantes funcionan bien aunque haya algunas diferencias. [2]
Hay un estudio grande que pone cifras. Un equipo del NIDDK (el instituto de los Estados Unidos que investiga la diabetes y las enfermedades digestivas y del riñón) analizó datos de 1987 a 2013 de 189 141 primeros trasplantes de riñón en adultos con donante fallecido. Según la nota de prensa del NIDDK, encontró que cada par de proteínas de tejido que no coincidía aumentaba un 13 % el riesgo de fracaso, entendido como que la persona volviera a necesitar diálisis. [3]
Ese 13 % no significa que un órgano distinto fracase seguro. Es una tendencia que se ve al mirar a decenas de miles de personas. Y entonces surge la pregunta: si el HLA importa tanto, ¿por qué se trasplanta cuando no coincide del todo?
3. Por qué se puede trasplantar aunque el HLA no coincida del todo, y qué se paga a cambio
La respuesta son los medicamentos inmunosupresores. Hoy se pueden hacer trasplantes con un HLA poco compatible porque estos fármacos controlan la reacción contra el órgano ajeno. Su desarrollo empezó en la década de 1960 y sigue mejorando. [1] El NIDDK añade un matiz importante: los medicamentos más nuevos han compensado en parte las consecuencias de una diferencia de tejidos, pero no eliminan la necesidad de buscar un buen parecido genético. [3]
La contrapartida es que estos fármacos no solo frenan el rechazo: también bajan las defensas contra las infecciones. El DRZE advierte de que el riesgo de infección de una persona trasplantada es muy alto y de que pueden aparecer otros problemas, como diabetes, presión arterial alta o peor funcionamiento del riñón. [1] Así que los medicamentos y el parecido del HLA no se reemplazan: se usan a la vez.
4. De dónde salen los anticuerpos contra el HLA: transfusiones, embarazos y trasplantes anteriores
Hay otra complicación. Algunas personas que esperan un órgano ya tienen en la sangre anticuerpos contra el HLA, fabricados por su propio sistema inmunitario. Si reconocen las diferencias en el riñón nuevo, pueden dañarlo muy gravemente. Según el servicio de sangre y trasplantes británico (NHSBT), esto puede ocurrir en quien ha tenido un trasplante anterior que falló, ha recibido transfusiones o ha estado embarazada. Los anticuerpos pueden aparecer, desaparecer y volver a aparecer con el tiempo, así que quien espera un trasplante se analiza al menos una vez cada tres meses. [2]
En los tres casos pasa lo mismo: el cuerpo se ha encontrado con células de otra persona. Las personas con enfermedad renal necesitan transfusiones con frecuencia, y una transfusión normal de glóbulos rojos lleva unos pocos glóbulos blancos con HLA que el paciente puede ver como extraños. Investigaciones anteriores citadas por el NHSBT sugieren que el 38 % de los pacientes de trasplante de riñón fabrica anticuerpos contra el HLA tras una transfusión de glóbulos rojos. [4]
Las personas con muchísimos anticuerpos se llaman «muy sensibilizadas»: rechazarían casi cualquier riñón y pueden esperar muchos años. El NHSBT cuenta que en su lista de espera hay quien lleva más de 20 años. Para evitarlo ha puesto en marcha un programa de sangre «doblemente compatible», que se elige para parecerse al paciente no solo en los glóbulos rojos sino también en los blancos. En el estudio piloto, los pacientes que recibieron solo ese tipo de sangre no fabricaron anticuerpos contra el riñón trasplantado. [4]
5. Cómo se comprueba, paso a paso, que un órgano es adecuado para ese paciente
Con todo lo anterior, la comprobación se hace en tres pruebas que responden a preguntas distintas. El NHSBT las nombra así: tipificación del HLA, análisis de anticuerpos y prueba cruzada. [2]
- La tipificación dice qué HLA tiene cada persona, o sea, si el parecido promete ser bueno.
- El análisis de anticuerpos dice qué diferencias de HLA el cuerpo del paciente ya rechaza. El laboratorio lo usa para decidir qué diferencias se pueden permitir y cuáles no. [2]
- La prueba cruzada enfrenta directamente los anticuerpos de la sangre del paciente con glóbulos blancos del posible donante. El NHSBT la presenta como la prueba decisiva para saber si hay anticuerpos capaces de hacer fracasar el trasplante. Si el órgano viene de un donante fallecido, se hace justo antes de la operación, y normalmente no se opera si sale que hay anticuerpos contra ese donante. [2]
Que haya tiempo para esto tiene truco: según MedlinePlus, un riñón puede conservarse en una solución especial hasta 48 horas, lo que deja margen para comprobar que la sangre y los tejidos del donante y del receptor son compatibles. [5]
6. Lo que los científicos todavía discuten sobre el HLA
Que el HLA importe no quiere decir que sea lo único que importa. El NIDDK recuerda que el peso de la compatibilidad de HLA frente a otros factores, como la edad o el origen étnico de la persona receptora, se debate desde hace muchos años. Su estudio refuerza el valor del HLA en los riñones de donantes fallecidos, pero reconoce que hace falta más investigación. [3] Para trasplantes de otros órganos o de donantes vivos, esta fuente no da respuestas, y por eso este artículo tampoco.
En resumen: el grupo sanguíneo, el HLA, los anticuerpos y la prueba cruzada se complementan, y los medicamentos ayudan a cubrir lo que falla, a un precio. La balanza exacta entre todos ellos sigue siendo un tema abierto.
7. Un juego de cartas para sentir lo difícil que es encontrar un parecido exacto
Haz el juego
Corta papel en 12 tarjetas. En cada una dibuja tres casillas y pinta cada casilla de uno de cuatro colores: rojo, azul, amarillo o verde. Son las «etiquetas» de 12 personas.
Escoge una tarjeta para representar al «paciente». Entre las otras 11, busca una que tenga los tres colores iguales. Lo más probable es que no la encuentres (cada tarjeta tiene solo 1 posibilidad entre 64 de coincidir del todo). Ahora busca una que coincida en dos de las tres casillas: seguramente aparecerán varias.
El HLA real tiene muchas más variantes que este juego, así que es solo una maqueta. Sirve para sentir por qué un parecido exacto es raro y uno parcial es más fácil de encontrar.
Si quieres leer más
La hoja informativa del NHSBT [2] está en inglés, es corta y explica las tres pruebas con claridad. Para ver cómo se llega a una cifra de riesgo, empieza por la nota del NIDDK [3].